Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту
"Предоставление гражданам субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

                                      Начальнику отдела жилищных субсидий

                                                 Администрации городского

                                                   округа Железнодорожный

                                            от __________________________

                                                 Фамилия, имя, отчество

                                             Проживающего (ей) по адресу:

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                              Фамилия, имя, отчество

     прошу  предоставить  моей  семье  (мне)  субсидии  на  оплату жилого

помещения и  коммунальных услуг в соответствии занимаемой площадью жилого

помещения на основании представленных документов, подтверждающих правовые

основания владения и пользования жилым помещением.

     Для   подтверждения  прав  моей  семьи  (моего права)  на  получение

субсидии для расчета ее размера сообщаю следующую информацию:

     Вид собственности __________________________________________________

     Вид заселения ______________________________________________________

     Документ,  подтверждающий  правовые основания владения и пользования

жилым помещением ________________________________________________________

     Общая площадь жилого помещения ________, количество комнат _________

     Состав семьи

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Документ удостоверяющий личность	Социальная категория	Отношение к заявителю

     Доход  семьи  (указывается  каждый  из источников дохода, получаемый

каждым  из  членов  семьи  в отдельности) (заполняется сотрудником отдела

жилищных субсидий)

Фамилия, имя, отчество	Название источника	Сумма дохода	Периодичность получения дохода	Сумма дохода с учетом периодичности его получения
1	2	3	4	5

     Совокупный доход __________________________________

                                Сумма графы 5

     Я (мы)  подтверждаю (ем),  что  сведения, сообщенные отделу жилищных

субсидий   о   составе  и  имуществе,  доходах  членов  семьи,   точны  и

исчерпывающи.   Я (мы)  несу (ем)   ответственность   в   соответствии  с

законодательством   Российской   Федерации.  Я  (мы)  понимаю  (ем),  что

предоставление  ложных  заявлений  или  сведений  может  быть поводом для

прекращения выплаты субсидий.

     Я (мы)   согласен (ны)   на   проверку  предоставленных  сведений  в

соответствующих  организациях, учреждениях, предприятиях. Разрешаю отделу

жилищных   субсидий   Администрации   городского  округа  Железнодорожный

получать    и    передавать    персональную   информацию,   связанную   с

предоставлением  мне  (моей семье)  субсидии,  организациями ЖКХ, органам

соцзащиты   и   пенсионного   фонда,  ЕРЦ,  а  также  финансово-кредитным

учреждениям, для решения вопросов предоставления субсидии.

     Я (мы)  согласен (ны) с проведением обследования материально-бытовых

условий с составлением соответствующего акта.

     Обязуюсь:

     использовать   субсидии  только   для   оплаты  жилого  помещения  и

коммунальных услуг;