Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на право организации розничного рынка

Приложение N 4
к ПостановлениюРуководителя Администрации
Подольского муниципального района
Московской области
от 7 сентября 2012 г. N 3902

                                               Руководителю администрации

                                        Подольского муниципального района

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО ОРГАНИЗАЦИИ РОЗНИЧНОГО РЫНКА

Соискатель разрешения ___________________________________________________

                          (полное и (если имеется) сокращенное

_________________________________________________________________________

                    наименования юридического лица)

Местонахождение _________________________________________________________

                              (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место размещения розничного рынка _______________________________________

                                          (фактический адрес

_________________________________________________________________________

                      осуществления деятельности)

Зарегистрированный ______________________________________________________

                         (наименование регистрационного органа)

Свидетельство: серия ________ N ______________ от "___" ______________ г.

ИНН ______________________

Тип рынка: ______________________________________________________________

просит выдать разрешение на организацию розничного рынка на срок:

_________________________________________________________________________

Приложение:  документы,   необходимые    для     получения    разрешения,

на ___ листах.

Данные,   указанные    в    представленных    документах,   соответствуют

действительности.

Руководитель      _____________________        __________________________

                        (подпись)                      (Ф.И.О.)

М.П. "___" ____________ 20___ г.

Документы принял:    ________________          __________________________

                        (подпись)                (должность, Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.