Приложение N 1. Форма заявления о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Московской области

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                 ФОРМА

       ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ВЕТЕРИНАРИИ,

            ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

                    НА ТЕРРИТОРИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                         В Главное управление ветеринарии

                                                       Московской области

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                         ________________________________

                                         проживающего по адресу _________

                                         ________________________________

                                         Паспорт: серия ______ N ________

                                         Выдан __________________________

                                         Дата выдачи ____________________

                         Заявление о регистрации

     Прошу  зарегистрировать  меня  в  качестве   специалиста  в  области

ветеринарии,    занимающегося   предпринимательской    деятельностью   на

территории Московской области.

Вид деятельности: _______________________________________________________

Место осуществления деятельности: _______________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копии документов об образовании и квалификации;

2) копия   свидетельства  о  государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя   (по   желанию  специалиста  в  области

ветеринарии)*;

3) копия свидетельства о  постановке  на  учет  в  налоговом  органе  (по

желанию специалиста в области ветеринарии)*.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной  информации  и

недостоверных документов.

_________________ 200 г.                   ______________________________

                                                (подпись заявителя)

Приложение: на ___________ л. в 1 экз.

Документы приняты ___________ 200 г.  ___________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N ___________________

____________________________

      (линия отрыва)

                          Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял ____________________ (___________________) ________________ 200 г.

           (подпись)        (расшифровка подписи)

Количество документов ________________ экз. _____________ листов.