Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Ленинского муниципального района Московской области от 25 сентября 2012 г. N 4457 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача гражданам муниципальными учреждениями здравоохранения направлений на прохождение медико-социальной экспертизы" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача гражданам муниципальными учреждениями здравоохранения направлений на прохождение медико-социальной экспертизы"
- Приложение N 2. Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь
Приложение N 2. Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь
Приложение N 2
к административному регламенту
"Выдача гражданам муниципальными
учреждениями здравоохранения направлений
на прохождение медико-социальной экспертизы"
Медицинская документация
Форма N 088/y-06
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
___________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь)
Направление
на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь
Дата выдачи "___" _____________ 20___ г. <*>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную
экспертизу (далее - гражданин): _________________________________________
2. Дата рождения: _______________________
3. Пол: ___________________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина
(заполняется при наличии законного представителя): ______________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации): __________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Исключен.
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
_________________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
_________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы
_________________________________________________________________________
по указанной должности, профессии, специальности, квалификации;
_________________________________________________________________________
в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________
_________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): _________________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,
звание): ________________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ___________________
_________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение
_________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
помощь, с ____ года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном
направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями,
детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний,
приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных
навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков
опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту,
с отставанием, с опережением)):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):
|
N |
Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности |
Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности |
Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности |
Диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды
восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-
курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том
числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были
предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось
компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается
отметка, что положительные результаты отсутствуют): _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу
(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других
специальностей): ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются
результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов
исследований): __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное
подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
г) осложнения: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий
(нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции)
индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида),
программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на
производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для
формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида
(ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии, включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной
инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное
обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности),
технических средств медицинской реабилитации, в том числе
протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном
лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона
рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском
уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в
лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды
медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП.
Линия отреза
-------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу
Обратный талон
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________
2. Дата освидетельствования: ____________________________________________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) осложнения: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно
классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от
22 августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября
2005 г. N 6998)):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535): ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть); причина инвалидности:
_________________________________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________
дата переосвидетельствования: ___________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической
реабилитации: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: __________________________
_________________________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "___" ______________ 20___ г.
Руководитель федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП.
<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может
быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал
главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной
экспертизы.