Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Представление информации о порядке
обеспечения необходимыми лекарственными
средствами и изделиями медицинского
назначения отдельных категорий граждан,
в отношении которых государством осуществляются
меры социальной поддержки"

                           Образец заявления

                                                    Начальнику Управления

                                            здравоохранения администрации

                                         Ленинского муниципального района

                                         от _____________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                         место работы, __________________

                                         ________________________________

                                         проживающего (ей) по адресу ____

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

                                  Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Излагается суть вопроса)

                                    Дата

                                   Подпись