Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Положению "О порядке осуществления
муниципального земельного контроля на территории
городского округа Котельники
Московской области"

                                     В __________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                     от _________________________________

                                            (наименование органа

                                     государственного контроля (надзора),

                                           муниципального контроля

                                        с указанием юридического адреса)

                                  Заявление

          о согласовании органом государственного контроля (надзора),

              органом муниципального контроля с органом прокуратуры

          проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя

           (в ред. Приказа Минэкономразвития РФ от 24.05.2010 N 199)

     1. В соответствии со статьей 10 Федерального  закона  от  26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст.  6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной

проверки в отношении ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица, государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

 лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

  индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

   записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

_________________________________________________________________________

      (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

          N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

  предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

                     и муниципального контроля")

Дата и время проведения проверки:

"__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин.

"__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

Приложения:

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           (копия  распоряжения  или  приказа  руководителя,  заместителя

           руководителя  органа  государственного   контроля   (надзора),

           органа  муниципального  контроля   о   проведении  внеплановой

           выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие

           основанием для проведения внеплановой проверки)

____________________________ ___________________ ________________________

        (наименование            (подпись)       (фамилия, имя, отчество

     должностного лица)                         (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________

_________________________________________________________________________