Приложение N 2. Заявление установленного образца для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма"

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                            от __________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                              паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                                             телефон

                            _____________________________________________

                                         электронный адрес

                              Заявление

     Прошу  Вас  принять  меня  на  учёт  в качестве нуждающегося в жилом

помещении,   предоставляемом  по  договору социального найма,   в связи с

_________________________________________________________________________

   (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей

_________________________________________________________________________

   площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы;

_________________________________________________________________________

 проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений

_________________________________________________________________________

  требованиям проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями,

_________________________________________________________________________

     в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой

_________________________________________________________________________

  заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире

_________________________________________________________________________

   невозможно; как относящегося к определенной Федеральным законом или

_________________________________________________________________________

            законом субъекта Российской Федерации категории)

Состав моей семьи _____ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________________

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "_____" ___________ 20____ г.   Подпись заявителя __________________

Согласны на обработку своих персональных данных.

Совершеннолетние члены семьи ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________