Приложение N 2. Заявление о предоставлении жилья

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления

                                Заявление

                         о предоставлении жилья

                          Заполняется гражданами при решении вопроса о

                          предоставлении им жилой площади в городе Пущино

                          Московской области

1. Фамилия, имя, отчество (полностью) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес местожительства	Размер занимаемой площади	В каком году предоставлена жилая площадь	Причины перемены местожительства

2. Кроме  указанной  жилой  площади,  имеет ли заявитель, его жена (муж),

родители, дети жилую площадь в г. Москве, Московской области  или  других

областях    (указать  адрес,   размер  занимаемой  жилой  площади  и  кто

проживает):______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Состав семьи: (указать родственные отношения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. В чем состоит просьба заявителя ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.    ___________________    ______________________

(дата) (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

За   указанные   сведения   граждане,   подписавшие   заявление,    несут

ответственность.

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление.

Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г.

Перечень    сведений    и    документов,    которые  будут  получены   по

межведомственным запросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г.

Расписку получил "___" ______________ 20__ г.       _____________________

                                                     (подпись заявителя)

____________________        ________________       /____________________/

     (должность)                (подпись)          (расшифровка подписи)