Приложение N 4. Жалоба на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Рассмотрение обращений
граждан в администрации
Пушкинского муниципального района"

                 " ____________________________________ "

                             (лицевая сторона)

                  _______________________________________

                  (ФИО руководителя администрации района)

                  _______________________________________

                              (ФИО заявителя)

                                 Жалоба

                  на нарушение требований регламента

                  предоставления муниципальной услуги

Я,_______________________________________________________________________

                              (ФИО заявителя)

проживающий по адресу ___________________________________________________

                          (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                  (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

_________________________________________________________________________

                               допущенное

_________________________________________________________________________

        (наименование структурного подразделения Администрации района,

_________________________________________________________________________

                          допустившего нарушение регламента)

в части следующих требований:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание  нарушения,  в т.ч.  участники,  место,  дата  и время фиксации

                                                               нарушения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч.  участники,  место,  дата  и  время  фиксации

                                                               нарушения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч.  участники,  место,  дата  и  время  фиксации

                                                               нарушения)

                                  " ___________________________________ "

                                            (обратная сторона)

     До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною (моим доверителем) были

использованы   следующие  способы  обжалования  вышеуказанных  нарушений:

обращение   к   сотруднику   структурного   подразделения   администрации

Пушкинского муниципального района, оказывающего услугу __________________

                                                            (да/нет)

     Для  подтверждения  предоставленной  мной  информации у меня имеются

следующие материалы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________