Приложение N 3. Заявление о предоставление информации из федеральной базы данных о результатах единого государственного экзамена

Приложение N 3

к административному регламенту

N _______

                                Директору _______________________________

                                            (наименование учреждения)

                                _________________________________________

                                          (ФИО руководителя учреждения)

                                от_______________________________________

                                      (полностью фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                             проживающему(щей) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон:_________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставление информации из федеральной базы данных

            о результатах единого государственного экзамена

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (перечень запрашиваемых сведений)

     Согласен(а) на  обработку  персональных  данных  и  совершение  всех

необходимых действий с персональными данными в соответствии с Федеральным

законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О   персональных  данных"   в   целях

предоставления муниципальной услуги. Согласие на  обработку  персональных

данных действует до истечения сроков хранения соответствующей  информации

или  документов,   содержащих   указанную   информацию,   определяемых  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

"____" ______________ 20____ г.

 (дата подачи заявления)

__________________________ ______________________________________________

   (подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)