Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                          Форма заявления

                                  В  отдел  архитектуры  и  строительства

                                              администрации города Пущино

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (Для юридических лиц или индивидуальных

                                  предпринимателей:         наименование,

                                  организационно-правовая   форма,   ИНН,

                                  юридический и почтовый  адреса,  Ф.И.О.

                                  руководителя.   Для   физических   лиц:

                                  Ф.И.О.,    адрес   места    жительства)

                                  _______________________________________

                                               (N телефона)

                                  _______________________________________

                                         (адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать ордер на производство земляных работ по адресу:

________________________________________________________________________.

Цель работ: ____________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________.

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________.

    Прошу сообщить о результатах муниципальной услуги:

/--\

|  | лично;

\--/

/--\

|  | по указанному адресу;

\--/

/--\

|  | на адрес электронной почты.

\--/

"____" __________ 20__ г.   ____________________/_______________________/

         (дата)             (должность, подпись)  (расшифровка подписи)

                                                                       МП