Приложение N 2. Образец бланка заявления для назначения и выплаты денежной дотации детям из неполных семей (разведенных)

Приложение N 2

к постановлению Администрации

Мытищинского муниципального района

Московской области

от 25 декабря 2012 г. N 4544

                                          Председателю комплексной

                                          Комиссии по вопросам оказания

                                          мер социальной поддержки

                                          жителям Мытищинского

                                          муниципального района

                                          от Ф. И. О. (полностью)

                                          неполной семьи

Бух. к оплате ________________              _____________________________

_______________________( руб.)              _____________________________

согласно решению

комплексной Комиссии                        проживающей по адресу:

Протокол N_____от________2013 г.            _____________________________

                                            _____________________________

                                            телефон: ____________________

                                            паспорт серия____ N _________

                                            выдан _______________________

                                                      (кем, когда)

                             Заявление

     Прошу  Вас   выплачивать   денежную   дотацию   на  ребенка  (детей)

________________________________________________________________________,

       (Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория)

________________________________________________________________________.

       (Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория)

Денежные  средства  прошу  перечислять  на  мой  лицевой  счет открытый в

________________________________________________________________________,

                    (Название банка и филиал)

N ______________________________________________________________________.

                    (Номер лицевого счета)

В случае изменения счета обязуюсь сообщить в течение одного месяца.

С обновлением документов ознакомлена.

                                      "_____"____________________ 2013 г.

                                                  (Дата)

                                       __________________________________

                                                 (Подпись)