Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к постановлению Администрации
Мытищинского муниципального района
Московской области
от 25 декабря 2012 г. N 4545

                                                 Председателю комплексной

                                            Комиссии по вопросам оказания

                                                 мер социальной поддержки

                                                     жителям Мытищинского

                                                    муниципального района

                                                  от Ф. И. О. (полностью)

                                                           неполной семьи

Бух. к оплате ________________              _____________________________

______________________________( руб.)       _____________________________

согласно решению

комплексной Комиссии                        проживающей по адресу:

Протокол N _____ от ________ 2013 г.        _____________________________

                                            _____________________________

                                           телефон: _____________________

                                           паспорт серия ____ N _________

                                           выдан ________________________

                                                      (кем, когда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас выплачивать денежную дотацию на ребенка (детей)

________________________________________________________________________,

      (Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория)

________________________________________________________________________.

      (Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория)

Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет

открытый в _____________________________________________________________,

                         (Название банка и филиал)

N ______________________________________________________________________.

                          (Номер лицевого счета)

В случае изменения счета обязуюсь сообщить в течение одного месяца.

С обновлением документов ознакомлена.

                                      "_____"____________________ 2013 г.

(Дата)

                                        _________________________

                                                (Подпись)