Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                          Форма заявления

                                      В отдел архитектуры и строительства

                                      администрации города Пущино

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (Для юридических лиц или

                                      индивидуальных предпринимателей:

                                    наименование, организационно-правовая

                                      форма, ИНН, юридический и почтовый

                                      адреса, Ф.И.О. руководителя. Для

                                      физических лиц: Ф.И.О., адрес места

                                                   жительства)

                                      ___________________________________

                                                  (N телефона)

                                      ___________________________________

                                              (адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на топографическую съемку для (указать цели):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по адресу: _____________________________________________________________,

земельный участок принадлежит (наименование собственника, арендатора):

_________________________________________________________________________

на праве: ______________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1). копия технического задания, утвержденного заказчиком работ;

2). копия  свидетельства о допуске к  определенному виду или видам работ,

которые  оказывают   влияние   на  безопасность   объектов   капитального

строительства;

3). ситуационный план в  масштабе 1:2000, с нанесенными границами участка

выполнения работ.

Прошу уведомить о результатах                   Ответ прошу предоставить:

муниципальной услуги:

/-\                                            /-\

| | по телефону;                               | | лично;

\-/                                            \-/

/-\                                            /-\

| | по указанному адресу;                      | | по указанному адресу;

\-/                                            \-/

/-\

| | на адрес электронной почты.

\-/

"____" ____________ 20___ г. __________________ /_______________________/

         (дата)             (должность, подпись)   (расшифровка подписи)

МП