Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Московской области

Приложение 1
к Закону Московской области
"Об отзыве Губернатора
Московской области"

                                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

   в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Московской области

   ________________________________________________________________________________________________

	Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Московской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву

____________________________________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество Губернатора Московской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________________________________________

 (фамилия,  имя,  отчество, дата  рождения,  адрес  места жительства,  серия и  номер паспорта  или

документа,  заменяющего паспорт  гражданина, с  указанием даты  его выдачи,  наименования или  кода

выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

____________________________________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Московской области N

____________________________________________________________________________________________________