Приложение N 2. Образец бланка заявления для назначения и выплаты денежной дотации детям, находящимся под опекой (попечительством), не получающим выплат из областного бюджета

Приложение N 2

к постановлению Администрации

Мытищинского муниципального района

Московской области

от 15 января 2013 г. N 71

                                        Председателю комплексной Комиссии

                                        по    вопросам    оказания    мер

                                        социальной    поддержки   жителям

                                        Мытищинского       муниципального

                                        района

                                        от Ф. И. О. (полностью)

                                        опекаемой(приемной) семьи

  Бух. к оплате _________________       _________________________________

  ________________________ (руб.)       _________________________________

  согласно решению

  комплексной Комиссии                  проживающей по адресу:

  Протокол N ___ от ______2013 г.       _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон: ________________________

                                        паспорт серия ____ N ____________

                                        выдан____________________________

                                                   (кем, когда)

                              Заявление

     Прошу    Вас    выплачивать    денежную    дотацию     на    ребенка

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория)

Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет открытый в ______

_________________________________________________________________________

                       (Название банка и филиал)

N _______________________________________________________________________

                         (Номер лицевого счета)

В случае изменения счета обязуюсь сообщить в течение одного месяца.

С обновлением документов ознакомлена.

                                        "___" ______________ 2013 г.

                                                  (Дата)

                                         ___________________________

                                                 (Подпись)