Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Совета депутатов
городского округа Климовск
Московской области
от 14 февраля 2013 г. N 7/1

_________________________________________________________________________

       (наименование органа муниципального земельного контроля)

____________________________        "___" _______________________ 20__ г.

  (место составления акта)                (дата составления акта)

                                     ____________________________________

                                           (время составления акта)

                                Акт

         проверки органом муниципального земельного контроля

         юридического лица, индивидуального предпринимателя

                          N ____________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

              (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" _________________ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до __ час. ___ мин.

Продолжительность ____________

"___" _________________ 20 ___ г. с ___ час. ___ мин. до __ час. ___ мин.

Продолжительность ____________

 (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                         по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа муниципального земельного контроля)

С  копией  распоряжения/приказа  о   проведении  проверки  ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его   заместителя)   о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                               (заполняется в случае необходимости

_________________________________________________________________________

               согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

   имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

 наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

      об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                              свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

   члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                         мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с указанием  положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления отдельных  видов  предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний органов  государственного

контроля  (надзора),   органов   муниципального   контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено: _____________________________________________

________________________________________________________________________