Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Положению, утвержденному
постановлением Администрации
Луховицкого муниципального района
Московской области
от 22 февраля 2013 г. N 414

                                                                    Форма

                     Заведующему ________________________________________

                                 (наименование муниципального дошкольного

                                             образовательного учреждения)

                     ____________________________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя)

                     от _________________________________________________

                            (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                     адрес места жительства: ____________________________

                     ____________________________________________________

                     контактный телефон _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учёт  для предоставления места в муниципальном

дошкольном   образовательном  учреждении  моего  ребёнка  (сына,  дочери,

опекаемого, приёмного ребёнка)___________________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка)

дата рождения __________________________________________________________,

проживает по адресу _____________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. матери)

_________________________________________________________________________

                             (место работы)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. отца)

_________________________________________________________________________

                             (место работы)

Имею льготу для получения места в МДОУ, так как являюсь _________________

_________________________________________________________________________

основание: ______________________________________________________________

                 (наименование документа, подтверждающего льготу)

"_____" ______________20 ____ г.            _____________________________

                                            (подпись родителя (законного

                                                   представителя)