Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате социального пособия на погребение

Приложение N 3

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           Управления (Отдела)

                           социальной защиты населения Московской области

                             Заявление N________

                о предоставлении государственной услуги

       по назначению и выплате социального пособия на погребение

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

                                 (заявителя)

Паспорт ______________________ выдан ____________________________________

              (серия, N)                      (дата, кем, когда)

_________________________________________________________________________

Социальное пособие на погребение перечислить N __________________________

                                               (банк, почтовое отделение)

N _______________________

      (лицевой счет)

_________________________________________________________________________

Социальное пособие на погребение выдать через кассу _____________________

                                                       Ф.И.О. умершего

_________________________________________________________________________

Справка о смерти __________________ выдана ______________________________

                     (серия, N)                    (кем, когда)

Адрес ___________________________________________________________________

                            (проживание умершего)

Перечень сообщаемых сведений  подтверждаю.  Обязуюсь  в  10-дневный  срок

известить   территориальное   структурное    подразделение   Министерства

социальной  защиты  населения Московской  области  об  изменении  данных,

значимых для выплаты социального пособия на погребение

Дата __________________________ Подпись _____________________

Перечень предоставленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Сотрудник Управления (отдела) ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

контактный телефон _________________________

_____________ ________________________

   (дата)            (подпись)