Приложение N 9. Форма добровольного информированного согласия пациента на использование его персонифицированных данных в региональном и федеральном онкологических регистрах

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 28 декабря 2012 г. N 1579

                                 Форма

             добровольного информированного согласия пациента

             на использование его персонифицированных данных

          в региональном и федеральном онкологических регистрах

                                              Главному врачу ГБУЗ МО МООД

                                              ___________________________

                                                    Ф.И.О. заявителя

                                              ___________________________

                                                 проживающего по адресу

                                              ___________________________

                                                   серия и N паспорта,

                                                    кем и когда выдан

Я, ________________________________________ в соответствии с требованиями

статьи 9  Федерального закона  от 27.07.2008 г.  N 152-ФЗ "О персональных

данных",  даю  свое согласие ГБУЗ МО "Московский областной онкологический

диспансер"  (далее - ГУЗ  МООД  на  обработку  моих  персональных данных,

включающих:

- Фамилию, имя, отчество

- Год, месяц, дату и место рождения

- Адрес места регистрации и проживания

- Контактные телефоны

- Реквизиты полиса ОМС

- Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ

- Номер и серия документа, удостоверяющего личность

- Семейное и социальное положение

- Образование (переподготовка)

- Профессия

- Информацию о моем диагнозе и лечении

     Представляю  ГБУЗ МО МООД право осуществлять все действия (операции)

с моими персональными данными, с использованием и без использования ПЭВМ,

включая:    сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   использование,  распространение  (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение, для  передачи в органы М3 СР РФ,

М3 РТ, ПФР,  других  государственных  учреждений.  Обработка персональных

данных   разрешается   с   соблюдением   мер,  обеспечивающих  защиту  от

несанкционированного доступа.

_________________________________________________________________________

     Дата                      подпись                        Ф.И.О.