Приложение N 7. Форма акта

Приложение N 7
к Правилам благоустройства, озеленения
и санитарного содержания территории
городского округа Домодедово

                                  АКТ

Комиссия в составе:

Заместителя председателя - начальника территориального отдела ___________

_________________________________________________________________________

         (микрорайона города Домодедово, административного округа

                      городского округа Домодедово)

Комитета  по  территориальному управлению Администрации городского округа

Домодедово ______________________________________________________________

Представителя  территориального  отдела  N 24 Госадмтехнадзора Московской

области _________________________________________________________________

Представителя жилищно-эксплуатационной организации ______________________

_________________________________________________________________________

Представителя дорожной организации ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составила  настоящий  акт  о  том, что после проведения земляных работ (в

т.ч. разрешения на аварийное вскрытие) на участке _______________________

_________________________________________________________________________

по ордеру N ___ от "___" __________ благоустройство территории выполнено,

а именно:

дорожное покрытие (восстановлено, не нарушалось) ________________________

грунтовое покрытие (спланировано, не спланировано) ______________________

зеленые насаждения в процессе проведения работ не повреждены ____________

травяной покров (восстановлен, не восстановлен) _________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственный за проведение земляных работ ______________________________

"___" ________________