Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Московской области
от 5 июня 2013 г. N 365/21

"Приложение N 4 к Порядку

                                                                    Форма

                                 Заявка

        __________________________________________________________

        (наименование территориального подразделения Министерства)

        на перечисление финансовых средств на частичную компенсацию

         организациям, индивидуальным предпринимателям, состоящим

            на учете в налоговых органах Московской области

Количество детей, оздоровленных в организациях отдыха (чел.)	Сумма средств, необходимых на частичную компенсацию стоимости путевок (руб.)	Количество детей, оздоровленных в организациях отдыха и оздоровления (в том числе в санаторно-курортных организациях) (чел.)	Сумма средств, необходимых на частичную компенсацию стоимости путевок (руб.)	Общий объем средств, необходимых на частичную компенсацию стоимости путевок (руб.)
1	2	3	4	5

Руководитель __________________ _____________________

                 (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________________ _____________________

                      (подпись)      (расшифровка подписи)

"_____"___________ 20___ года

Исполнитель _____________ (Ф.И.О.)

Тел. ______________

М.П.

".