Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Московской области
от 2 июля 2013 г. N°483/27

"Приложение N 3
к Порядку
(в редакции постановления Правительства
Московской области
от 2 июля 2013 г. N 483/27)

                                                                    Форма

                         Министерство транспорта

                           Московской области

Дата _____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о выдаче дубликата разрешения

Прошу  выдать  дубликат   разрешения  на  осуществление  деятельности  по

перевозке  пассажиров  и  багажа легковым  такси на территории Московской

области в связи с утратой.

Полное    наименование    юридического   лица / Ф.И.О.    индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется):

_________________________________________________________________________

Фирменное наименование юридического лица (если имеется):

_________________________________________________________________________

Место  нахождения  юридического  лица / Место жительства  индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ОГРН: ____________________________________ от ___________________________

Данные   документа,   подтверждающего    факт    внесения   сведений   об

индивидуальном предпринимателе/юридическом лице в ЕГРИП/ЕГРЮЛ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке  на  учет  налогоплательщика в налоговом

органе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ___________________ E-mail (если имеется): _____________________

N ранее выданного разрешения:

_________________________________________________________________________

Примечание:

Данным  заявлением  подтверждаю соблюдение требований Федерального закона

от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений  в  отдельные законодательные

акты  Российской Федерации", а именно  наличие  на  транспортном средстве

цветографической  схемы  в  виде  квадратов,  расположенных  в  шахматном

порядке,  опознавательного фонаря оранжевого  цвета, таксометра, в случае

если  плата  за  пользование легковым  такси  определяется в соответствии

с  показаниями  таксометра  на  основании  установленных  тарифов  исходя

из  фактического  расстояния   перевозки  и  (или)  фактического  времени

пользования легковым  такси; обеспечение проведения контроля технического

состояния  легкового   такси  перед  выездом  на  линию  и  предрейсового

медицинского  осмотра  водителей,  а  также  достоверность представленных

сведений.

Подпись: ____________________________/__________________________________/

                                            (расшифровка подписи)

         М.П.".