Приложение. Заявление на выплату денежной дотации

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Мытищинского муниципального района Московской области от 30 декабря 2014 г. N 5018 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке назначения и выплаты
денежной дотации детям
из неполных малообеспеченных семей (разведенных родителей)
к Постановлению Администрации
Мытищинского муниципального района
Московской области
от 1 июля 2013 г. N 1960
(с изменениями от 30 декабря 2014 г.)

                                        Председателю Комиссии по оказанию

                                            дополнительных мер социальной

                                           поддержки жителям Мытищинского

                                          муниципального района при Главе

                                       Мытищинского муниципального района

                                                  от Ф. И. О. (полностью)

Бух. к оплате ________________          _________________________________

____________________________(руб.)      _________________________________

согласно решению Комиссии

                                        проживающей по адресу:

Протокол N ____ от ________ 201__ г.    _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон: ________________________

                                        паспорт серия _______ N _________

                                        выдан ___________________________

                                                      (кем, когда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выплачивать  денежное  пособие  на  ребенка  (детей)  из

неполной малообеспеченной семьи

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

________________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

Денежные  средства  прошу  перечислять  на  мой  лицевой  счет открытый в

________________________________________________________________________,

                         (название банка и филиал)

N ____________________________________________________.

                   (номер лицевого счета)

В  случае  изменения  данных,  указанных  в  предоставленных  документах,

обязуюсь сообщить в течение одного месяца.

С обновлением документов ознакомлен (а).

Даю согласие на обработку персональных данных.

                                     "_____" ____________________ 201_ г.

                                                   (дата)

                                          _________________________

                                                  (подпись)