Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Положению
о порядке оформления разрешений
на переустройство и (или) перепланировку
жилых и (или) нежилых помещений,
утвержденному постановлением Администрации
Клинского муниципального района
16 мая 2013 г. N 868

        Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                           жилого помещения

                             В___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                              муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                          в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                                их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства,  номер телефона;  для представителя физического

лица   указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются: наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного  представлять   интересы  юридического  лица,   с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____Прошу разрешить_____________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                            нужное указать)

_жилого помещения, занимаемого на основании______________________________

                   (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                     договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 20__ г.

по "___" ___________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _________по _______

часов в ___________дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные  работы  в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "_____" ___________ _______ г.

N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     * Подписи  ставятся  в  присутствии должностного  лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

_________________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переустраиваемое и (или)

_________________________________________________ на ____________ листах;

  перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

  подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и  (или) перепланировки

жилого помещения на ______листах;

3) технический паспорт переустраиваемого  и (или) перепланируемого жилого

помещения на ___________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о  допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях,  если такое жилое помещение или дом,

в котором оно находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на __________листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство и  (или)  перепланировку жилого помещения,

на ________листах (при необходимости);

_6) иные документы:______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" ____________ 20____ г. _____________ _____________________________

          (дата)                 подпись        (расшифровка подписи

                                заявителя            заявителя)

"____" ____________ 20____ г. _____________ _____________________________

          (дата)                 подпись        (расшифровка подписи

                                заявителя            заявителя)

"____" ____________ 20____ г. _____________ _____________________________

          (дата)                 подпись        (расшифровка подписи

                                заявителя            заявителя)

"____" ____________ 20____ г. _____________ _____________________________

          (дата)                 подпись        (расшифровка подписи

                                заявителя            заявителя)

________________

* При  пользовании  жилым  помещением  на  основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,   указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при  пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором,   при   пользовании  жилым  помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

                                 "___" ____________ 20____ г.

_Входящий номер регистрации заявления____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                       "___" ____________ 20____ г.

_N_______________________________________________________________________

Расписку получил                 "___" ____________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

                         (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                              (должность,

____________________________________         __________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего

заявление)                                        (подпись)