Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Мытищинского муниципального района Московской области от 30 декабря 2014 г. N 5023 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке назначения и выплаты
денежного пособия детям из неполных
малообеспеченных семей (вдов, вдовцов)
к Постановлению Администрации
Мытищинского муниципального района
Московской области
от 1 июля 2013 г. N 1962
(с изменениями 30 декабря 2014 г.)

                                       Председателю Комиссии по оказанию

                                       дополнительных мер социальной

                                       поддержки жителям Мытищинского

                                       муниципального района при Главе

                                       Мытищинского муниципального района

                                       от Ф.И.О. (полностью)

Бух. к оплате ____________________      _________________________________

____________________________(руб.)      _________________________________

согласно решению Комиссии

                                        проживающей по адресу:

Протокол N ___ от _______ 201__ г.      _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон: ________________________

                                        паспорт серия ______ N __________

                                        выдан ___________________________

                                                     (кем, когда)

                                Заявление

     Прошу  Вас  выплачивать  денежное  пособие  на  ребенка  (детей)  из

неполной малообеспеченной семьи

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, категория семьи)

     Денежные  средства  прошу перечислять на мой лицевой счет открытый в

________________________________________________________________________,

                        (название банка и филиал)

     N _________________________________________________________________.

                         (номер лицевого счета)

     В случае  изменения данных, указанных  в предоставленных документах,

обязуюсь сообщить в течение одного месяца.

     С обновлением документов ознакомлен (а).

     Даю согласие на обработку персональных данных.

                                               "___" ____________ 201_ г.

                                                        (дата)

                                               __________________________

                                                       (подпись)