Приложение N 4 Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Наро-Фоминского муниципального района Московской области от 5 июля 2013 г. N 1132 настоящий Регламент дополнен приложением 4

Приложение N 4
Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования (детские
сады), расположенные на территории
Наро-Фоминского муниципального
района Московской области"

                              СОГЛАСИЕ

          на автоматизированную обработку персональных данных

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                     (адрес прописки (регистрации)

________________________________________________________________________,

           (вид документа, удостоверяющего личность, серия,

                    номер, кем выдан и дата выдачи)

с целью  формирования базы данных  детей, посещающих  и стоящих в очереди

для зачисления  в образовательные  учреждения муниципального  образования

Московской области,  реализующие  основную общеобразовательную  программу

дошкольного образования, даю согласие на обработку персональных данных:

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)

________________________________________________________________________,

      (адрес регистрации по месту пребывания (если таковая имеется)

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

________________________________________________________________________,

      (адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

________________________________________________________________________,

            (наличие прав на льготное зачисление в дошкольное

                          образовательное учреждение)

________________________________________________________________________,

(наличие права на льготное зачисление в другом регионе Московской области

           и согласие на проверку данных через систему РСМЭВ)

в документарной и  электронной форме с возможностью  осуществления сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения  (обновления, изменения),

использования,  распространения  (в том числе  передачи),  обезличивания,

блокирования,  уничтожения   персональных  данных  автоматизированным  и

неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение _____________________________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.  В случае

отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден

о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата _______________ Личная подпись Заявителя ___________________________