Приложение 2. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение 2
к Порядку прикрепления
застрахованных лиц к
медицинским организациям,
оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

                                            Главному врачу

                                            _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                 Заявление

                     о выборе медицинской организации

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность, серия, N, кем и когда выдан)

прошу прикрепить гражданина _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. полностью)

дата рождения _____________, место рождения ____________________________,

            число, месяц, год

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

гражданство ____________________________________________________________,

представителем / законным представителем (нужное подчеркнуть)  которого я

являюсь: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указать основание:   а) несовершеннолетний ребенок;  б) недееспособность;

в) попечительство и т.д.,  а  также  вид,  номер,  дату  и  место  выдачи

документа, подтверждающего право представителя / законного представителя

(нужное подчеркнуть)

выбора медицинской организации для оказания  первичной  медико-санитарной

помощи к

_________________________________________________________________________

                (полное название медицинской организации)

________________________________________________________________________,

                         (адрес местонахождения)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство): N ________________

выдан страховой медицинской организацией ________________________________

"_______" _______________ года.

Домашний адрес __________________________________________________________

по  месту  жительства,   по  месту  пребывания,   по  месту  фактического

проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)

Адрес по месту регистрации: ____________________________________________,

Дата регистрации _____________ 20____.

Прикреплен к медицинской организации ____________________________________

Не прикреплен к медицинской организации  (подчеркнуть, если не прикреплен

к медицинской организации).

Вид документа, удостоверяющий личность регистрирующегося гражданина _____

_______________: серия ______________ N_________________________________,

выдан "________" _________ года _________________________________________

                                (наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю  выбор  Вашей медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи  гражданином представителем,  законным

представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь.

С порядком оказания неотложной  медицинской помощи на дому по участковому

принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"____" ______________ 20___ года Подпись _____________ (________________)

                                                              (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "___" __________ 20___ года ____:____

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "01" __________ 20____ года гражданина _____________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

Участок N ________________ Врач: ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

Отказать в прикреплении в связи _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ / _______________________

   (подпись)         (ФИО главного врача)

"___" _____________ 20__ года

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением  главного врача выдана

на руки.

"___" ____________ 20__ года Получил копию заявления ________ /__________

                                                     (подпись)    (ФИО)

Ознакомлен с перечнем, согласно п. 8 Порядка _________ / ________________

                                             (подпись)        (ФИО)