Приложение 1. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение 1
к Порядку прикрепления
застрахованных лиц к
медицинским организациям,
оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

                                            Главному врачу

                                            _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                                 Заявление

                     о выборе медицинской организации

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________________, место рождения _________________________,

             число, месяц, год

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

гражданство ____________________________________________________________,

прошу прикрепить меня для оказания первичной  медико-санитарной  помощи к

________________________________________________________________________,

                (полное название медицинской организации)

________________________________________________________________________,

                         (адрес местонахождения)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N ________________,

выдан страховой медицинской организацией ________________________________

"______" ______________________ года.

Домашний адрес: _________________________________________________________

     по месту жительства, по месту пребывания, по месту фактического

            проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)

Адрес по месту регистрации: ____________________________________________,

дата регистрации ________________

Прикреплен к медицинской организации ____________________________________

                                               (наименование)

_________________________________________________________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть,  если не прикреплен

к медицинской организации)

Вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________

серия __________ N _______, выдан "______" ________________ год _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ)

     Настоящим  подтверждаю   выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения первичной медико-санитарной помощи.

     С  порядком  оказания  неотложной  медицинской  помощи  на  дому  по

участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"______" ______________ 20___ года Подпись __________ (_________________)

                                                            (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "___" __________ 20___ года ____:____

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "01" __________ 20__ года гражданина _______________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

Участок N ________________ Врач: ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Отказать в прикреплении в связи _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ / _______________________

(подпись)            (ФИО главного врача)

"___" _____________ 20__ года

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением  главного врача выдана

на руки.

"___" __________ 20__ года Получил копию заявления _________ / __________

                                                    (подпись)    (ФИО)

Ознакомлен с перечнем, согласно п. 8 Порядка __________ /________________

                                              (подпись)       (ФИО)