Приложение N 5

Приложение N 5
к Перечню

"Приложение 33
к Порядку

Министерство информационных технологий и связи

Московской области

______________________________________________

 (должность уполномоченного должностного лица

Министерства информационных технологий и связи

              Московской области)

___________ __________________________________

 (подпись)        (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

М.П.

                                Информация

         о количестве перевезенных отдельных категорий граждан,

                   имеющих место жительства в г. Москве,

        и об объеме денежных средств на покрытие выпадающих доходов

             по перевозке на автомобильном и городском наземном

          электрическом транспорте отдельных категорий граждан,

                   имеющих место жительства в г. Москве

                    за __________________ 20___ г.

                              (период)

       ___________________________________________________________

         (наименование транспортной организации, вид транспорта)

N п/п	Наименование маршрута (вид сообщения)	Отдельные категории граждан, имеющие место жительства в городе Москве
		Количество поездок	Сумма выпадающих доходов (руб.)
1	2	3	4
1.	Муниципальные маршруты городского сообщения
2.	Муниципальные и межмуниципальные маршруты пригородного сообщения
	Итого

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, оказывающей услуги по сбору

     и обработке информации из баз данных транспортных организаций)

_________________________________________________________________________

   (наименование должности руководителя организации, оказывающей услуги

 по сбору и обработке информации из баз данных транспортных организаций)

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

М.П.

___________________________ _____________________________________________

(наименование транспортной     (наименование организации, оказывающей

       организации)             услуги по сбору и обработке информации

                                из баз данных транспортных организаций)

___________________________ _____________________________________________

  (наименование должности     (наименование должности руководителя

        руководителя          организации, оказывающей услуги по сбору и

  транспортной организации)   обработке информации из баз данных

                              транспортных организаций)

_________ _________________ _________ __________________________________

(подпись)   (расшифровка    (подпись)      (расшифровка подписи)

              подписи)

"___" _____________ 20__ г.  "___" _____________ 20__ г.

М.П.                         М.П.

".