Приложение N 4

Приложение N 4
к Перечню

"Приложение 32
к Порядку

Проверено

____________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица

Министерства транспорта Московской области)

_______________ ____________________________

   (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

                               Информация

              о количестве перевезенных водным транспортом

               пригородного сообщения отдельных категорий

                    граждан, имеющих место жительства

                          в Московской области

                       за ______________ 200__ г.

                             (период)

               ___________________________________________

                 (наименование транспортной организации)

N п/п	Наименование маршрута	Всего		В том числе
				отдельные категории граждан, имеющие льготу в размере 50 процентов		Отдельные категории граждан, имеющие льготу в размере 100 процентов
		Количество поездок (гр. 5 + гр. 7)	Сумма выпадающих доходов (руб.) (гр. 6 + гр. 8)	Количество поездок	Сумма выпадающих доходов (руб.)	Количество поездок	Сумма выпадающих доходов (руб.)
	2	3	4	5	6	7	8
	Итого

__________________________ ________________ _____________________________

(наименование должности         (подпись)      (расшифровка подписи)

    руководителя

транспортной организации)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.".