Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                         Главе муниципального образования

                                         "Городской округ Черноголовка"

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                         проживающего по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                (адрес полностью)

                                         паспорт серия ______ N _________

                                         выдан __________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне компенсацию  за  приобретенную школьную форму на

______________________ ребенка __________________________________________

 (первого, второго_)                            (Ф.И.О.)

путем перечисления денежных средств на л/с N ____________________________

в _______________________________________________________________________

                (наименование кредитного учреждения)

     Прилагаю документы, подтверждающие право на получение компенсации.

     Гарантирую своевременность и достоверность предъявления сведений при

изменении основания для предоставления компен