Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту

Заведующему __________________________

           (наименование учреждения)

Фамилия ______________________________

Имя __________________________________

Отчество _____________________________

   (родителя (законного представителя)

Проживающего по адресу: ______________

Контактный телефон ___________________

e-mail _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

в _______________________________________________________________________

                         (наименование учреждения)

Фамилия, имя, отчество:

матери___________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

отца ____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

С  Уставом  учреждения,  лицензией  на  право   ведения   образовательной

деятельности, образовательной программой и другими уставными документами,

ознакомлен (а)

Согласен(на)  на  обработку  персональных данных моего ребенка в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации:

Подпись________________ Расшифровка подписи _____________________________

Дата______________________