Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к административному регламенту

                          Администрация города Пущино,  отдел образования

                          Начальнику отдела _____________________________

                                                      (ФИО)

                          Заявитель _____________________________________

                                                      (ФИО)

                          Документ, удостоверяющий личность Заявителя:

                          Серия__________ N _________ выдан______________

                          Проживающего по адресу: 142290, Московская обл.

                          Город Пущино мкр "_____" дом_____ кв.__________

                          Телефон +7 ____________________________________

                          E-mail: _______________________________________

                                Заявление

Прошу не предоставлять место моему ребенку

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

в дошкольном образовательном учреждении

_________________________________________________________________________

                  (наименование образовательного учреждения)

в текущем комплектовании ________________________________________________

                                  (указать год комплектования)

и сохранить место в очередности на комплектование в следующем учебном году.

Дата _______________ Подпись ____________