Приложение

Приложение
к распоряжению Администрации
городского округа Электросталь
Московской области
от 24 января 2014 г. N 31-р

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
по договорам социального найма"

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                СОГЛАСИЕ

               на проверку сведений, содержащихся в документах,

          представленных в Администрацию городского округа Электросталь

                           Московской области

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина-заявителя)

проживающий (ая) _______________________________________________________,

                             (адрес регистрации)

_________________ серия _____ номер _________ выдан _____________________

_________________________________________________________________________

   (вид  документа,  удостоверяющего  личность) (когда  и  кем  выдан)

(и) являясь законным представителем:

1.______________________________________________________________________,

         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживающий(ая)_________________________________________________________,

                              (адрес регистрации)

________________________________________________________________________;

          (паспорт (свидетельство о рождении, кем и когда выдан)

на основании

 (реквизиты доверенности, иного документа или нормативно-правового акта)

_______________________________________________________________________

настоящим  даю  согласие на обработку  Администрацией  городского  округа

Электросталь  Московской  области  моих  персональных  данных  и   данных

несовершенных членов моей семьи с целью _________________________________

______________________________________________________________________, и

     распространяется  на  следующую  информацию: фамилию, имя, отчество;

дату,  год  и  место  рождения;  адреса  регистрации  и  местожительства;

наименование,   серию,  номер,  дату  выдачи  документов,  удостоверяющих

личность,    наименование  органов,  выдавших  документы,  удостоверяющие

личность;    наименование,    серию,    номер,  дату  выдачи  документов,

подтверждающих    родственные    отношения  меня  и  членов  моей  семьи,

наименование  органов,  выдавших  документы,  подтверждающие  родственные

отношения;  сведения  о  наличии  (отсутствие)  жилых помещений и другого

недвижимого  имущества у меня и членов моей семьи, сведения о документах,

удостоверяющих   эти  права;  информацию  о  тяжелой  форме  хронического

заболевания  меня или членов моей семьи; сведения о наличии прав и льгот,

установленных    законодательством  Российской  Федерации,  наименование,

серию,  номер,  дату  выдачи  документов,  удостоверяющих права и льготы,

установленных    законодательством   Российской  Федерации;  наименование

органов, выдавших документы, подтверждающие эти права и льготы.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных и персональных данных несовершенных

членов   моей  семьи,  которые  необходимы  или  желаемы  для  достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без ограничения) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передача),  обезличивание, блокирование,

уничтожение,    трансграничную  передачу  персональных  данных,  а  также

осуществление  любых иных действий с моими персональными данными с учетом

федерального законодательства, законодательства Московской области.

     Данное  мною  согласие  на  обработку вышеуказанных данных действует

____________ может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен  (а) о  том, что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку   выше   обозначенных   персональных  данных  влечет  за  собой

невозможность ___________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. __________________ _____________________________

        (дата)                (подпись)          (расшифровка подписи)