Приложение 2. Направление на магнитно-резонансную томографию/компьютерную томографию

Приложение 2

к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 12 марта 2014 г. N 280

                              Направление

      на магнитно-резонансную томографию/компьютерную томографию*

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Предварительный диагноз _________________________________________________

Код по МКБ-10 ___________________________________________________________

Дата направления на исследование ________________________________________

Медицинская организация, ________________________________________________

выдавшая направление ____________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Область исследования (подчеркнуть)

- голова;

- шея;

- грудная полость;

- брюшная полость и забрюшинное пространство;

- таз;

- кости и суставы;

- сердце;

- сосуды.

Данные инструментальных методов исследования** __________________________

_________________________________________________________________________

Подписи _________________________________________________________________

        (лечащий врач, председатель ВК и члены ВК), главный внештатный

               специалист по профилю (в сложных случаях)

Печать медицинской организации

Краткие данные осмотра специалиста*** ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель исследования: первичное обследование/контрольное обследование/

Область исследования (нужное подчеркнуть):

- голова;

- шея;

- грудная полость;

- брюшная полость и забрюшинное пространство;

- таз;

- кости и суставы;

- сердце;

- сосуды.

Применение контраста: да/нет

Результат MPT-исследования на бумажном носителе _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные, отчета по выполнению дорогостоящего исследования по форме

Подпись врача ___________________________________________________________

________________________________

* Заполняется медицинской организацией, выдавшей направление.

** Прилагаются  данные ранее проводимых исследований и рентгенологические

снимки.

*** Заполняется по месту проведения МРТ.