Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Мытищинского муниципального района Московской области от 8 октября 2014 г. N 2808 настоящие Правила изложены в новой редакции, утверждающей настоящее приложение

Приложение N 4
к Правилам предоставления
государственной поддержки отдельным
категориям граждан на улучшение
жилищных условий с использованием
ипотечных жилищных кредитов

                                                                     Форма

               __________________________________________________________

               руководителю органа местного самоуправления муниципального

               __________________________________________________________

                               образования Московской области

               __________________________________________________________

                          от гражданина - фамилия, имя, отчество,

               __________________________________________________________

                                 проживающего(ей) по адресу

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя и отчество)

паспорт ________, выданный ________________________ "__" _______ ____ г.,

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование органа местного самоуправления)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" на автоматизированную,  а  также  без использования

средств  автоматизации обработку моих персональных данных в целях участия

в подпрограмме "Социальная  ипотека" государственной программы Московской

области   "Жилище",  а  именно  на  совершение  действий, предусмотренных

пунктом 3 статьи  3   Федерального   закона  от   27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных", со сведениями, представленными мною в _____________

                                                   (наименование органа

                                                 местного самоуправления)

     для участия в Подпрограмме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     6)    данные  документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность  ребенка

(детей);

     7) данные о приобретаемом жилом помещении;

     8)    данные    об   ипотечном  жилищном  кредите  для  приобретения

(строительства) жилого помещения;

     9)    номер   лицевого  счета,  открытого  в  банке,  выбранном  для

обслуживания средств, предоставляемых в рамках Подпрограммы;

     10)  данные  имущественного  положения,  связанные  с подтверждением

наличия    доходов,  позволяющих  получить  кредит,  либо  иных  денежных

средств, достаточных для оплаты расчетной (средней) стоимости жилья;

     11) контактная информация;

     12) иная информация, необходимая для участия в Подпрограмме.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку  указанных  персональных  данных  влечет за собой невозможность

предоставления  мне  жилищной  субсидии  на  приобретение (строительство)

жилья в рамках Подпрограммы.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

___________  ____________________  "___" ________ 20___ г.

(подпись)   (фамилия и инициалы)            (дата)

     Примечание.    Согласие    на    обработку    персональных    данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.