Приложение 3. Карточка регистрации пользователя

Приложение 3
к административному регламенту

                   Карточка регистрации пользователя

Фамилия _________________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Место учёбы ______________________________ класс ________________________

Телефон _________________________________________________________________

Сведения о родителях (поручителе)

Ф.И.О. (отец/мать) ______________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства/регистрации ______________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

N

Я, ______________________________________________________________________

     Подтверждаю,    что    ознакомлен   (а)  с  условиями  оказания  мне

библиотечных  и  справочно - информационных услуг МБУК ХЦБС изложенными в

Правилах пользования библиотекой.

     Я   согласен  (а)  с  тем,  что  библиотека  может  отказать  мне  в

обслуживании  в  случае  их  нарушения.  Также  даю согласие на обработку

персональных  данных - моих, и (или) моего ребёнка, указанных в настоящей

регистрационной    карточке    и  формуляре  читателя  в  соответствии  с

Положением об обработке персональных данных пользователей ЦБС (ФЗ N 152).

     Настоящее    Согласие   действительно  на  время  моего  пользования

услугами библиотеки и вступает в силу с момента его подписания сторонами.

___________   _________________   _______________________________________

   (дата)          (подпись)         (расшифровка подписи пользователя)

     Библиотека  обязуется  использовать персональные данные пользователя

исключительно    для  библиотечных  и  справочно-информационных  услуг  и

ведения статистического учёта без передачи сторонним организациям.

___________   _________________   _______________________________________

   (дата)          (подпись)         (расшифровка подписи библиотекаря)

Адрес места жительства/регистрации ______________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Дата составления ________________________________________________________