Приложение N 2. Форма заявления физического лица

Приложение N 2
к административному регламенту

                                    Начальнику отдела культуры

                                    Администрации городского округа Химки

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               (индекс, республика, край, область, район,

                             округ, город, поселок, деревня, село, улица,

                                  номер дома, номер квартиры, телефон)

                               Заявление

     Прошу предоставить информацию_______________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать характер запрашиваемой информации)

_______________________

      (подпись)

"__" _________________ 20___ г.