Приложение 5. Заявление об отзыве заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 5
к административному регламенту

                                  в Администрацию городского округа Химки

                                  Московской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                         (ФИО заявителя, наименование

                                                организации)

                                 Заявление

      об отзыве заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. физического лица; полное и сокращенное наименование

      юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

      (наименование должности и Ф.И.О. руководителя или данные документа,

             удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

отзывает заявление о предоставлении муниципальной услуги ________________

________________________________________________________________________,

Местонахождение заявителя

_________________________________________________________________________

                           (индекс, юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                             (индекс, почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города

_________________________________________________________________________

Руководитель юридического    лица     (индивидуальный    предприниматель,

гражданин)

__________           ____________________________________________________

 (подпись)                             (расшифровка подписи)