Приложение 4. Заявление о представлении документов в читальный зал

Приложение 4
к административному регламенту

                                    Начальнику отдела "Городской архив"

                                    Управления делопроизводства

                                    Администрации городского округа Химки

                                    Московской области

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя, наименование

                                                   организации)

                                Заявление

               о представлении документов в читальный зал

     Я, _________________________________________________________________

                     (ФИО полностью, год рождения)

Ученая степень, название организации ____________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

        проживания/регистрации; для организации - адрес организации

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Прошу предоставить для исследования документы за _____________________гг.

По теме _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявку принял ___________________________________________________________

                             (ФИО, дата, подпись работника)

Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________

                                                       (ФИО, дата)