Приложение 3. Заявление о допуске к работе в читальный зал

Приложение 3
к административному регламенту

                                  в Администрацию городского округа Химки

                                  Московской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                         (ФИО заявителя, наименование

                                                организации)

                                 Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                   (ФИО полностью, год рождения)

Ученая степень, название организации ____________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

          проживания/регистрации; для организации - адрес организации

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Прошу предоставить для исследования документы за _____________________гг.

По теме _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявку принял ___________________________________________________________

                            (ФИО, дата, подпись работника)

Подпись заявителя о получении архивных документов _______________________

(ФИО, дата, подпись)