Приложение N 3. Заявление о выделении государственного жилищного сертификата

Приложение N 3
к Положению,
утвержденному постановлением Администрации
Луховицкого муниципального района
Московской области
от 6 мая 2014 г. N 875

                                 Руководителю администрации Луховицкого

                                 муниципального района Московской области

                                 ________________________________________

                                 от ____________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                 ________________________________________

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                            (телефонный номер)

                             Заявление

         о выделении государственного жилищного сертификата

                   в планируемом _______ году

Прошу включить меня, ___________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

паспорт _____________________, выданный _________________________________

___________________________________________________ "___" _______ ___ г.,

в список граждан  -  участников  подпрограммы "Выполнение государственных

обязательств  по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных

федеральным законодательством"  федеральной целевой программы "Жилище" на

2011 - 2015  годы, изъявивших  желание получить государственный  жилищный

сертификат в планируемом __ году, и выделить мне государственный жилищный

сертификат в ________ году.

В соответствии с _____________________________________________ отношусь к

                  (наименование нормативного правового акта)

категории _______________________________________________________________

           (наименование категории граждан, имеющих право на получение

________________________________________________________________________,

социальной выплаты  за счет средств федерального бюджета для приобретения

                             жилого помещения)

признан  нуждающимся в  жилом   помещении  (имеющим  право  на  получение

социальной выплаты) и состою в очереди с "___" __________________ ____ г.

в ________________________________.

    (место постановки на учет)

Учетное дело N ___________.

В настоящее время  я и члены моей семьи  жилых помещений для  постоянного

                                                не имеем (имеем)

проживания на территории Российской Федерации _____________________.

                                              (ненужное зачеркнуть)

Состав семьи:

Супруга (супруг) _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт __________________, выданный ____________________________________

_____________________________________________ "___" ____________ ____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

___________________________________________ "___" ______________ ____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

___________________________________________ "___" ______________ ____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт __________________, выданный ____________________________________

______________________________________________ "___" ____________ ____ г.

С   условиями  участия   в   подпрограмме   "Выполнение   государственных

обязательств  по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных

федеральным законодательством"  федеральной целевой программы "Жилище" на

2011 - 2015 годы ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

___________________________________ ________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество заявителя)     (подпись заявителя)      (дата)

Заявление принято "___" _____________ 20___ г.

Указанные в заявлении документы проверены.

______________________________________ __________ ________ ______________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)  (дата)   (расшифровка

                                                               подписи)