Приложение N 5. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата

Приложение N 5
к Положению,
утвержденному постановлением Администрации
Луховицкого муниципального района
Московской области
от 6 мая 2014 г. N 875

                                 Руководителю администрации Луховицкого

                                 муниципального района Московской области

                                 ________________________________________

                                 от ____________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                 ________________________________________

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                            (телефонный номер)

                             Заявление

           о выдаче государственного жилищного сертификата

Прошу выдать мне, ______________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

паспорт ________________, выданный ______________________________________

_________________________________________________ "___" ________ ____ г.,

государственный жилищный сертификат для приобретения  жилого помещения на

территории ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

Супруга (супруг) _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт __________________, выданный ____________________________________

_____________________________________________ "___" ____________ ____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

____________________________________________ "___" _____________ ____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

____________________________________________ "___" _____________ ____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт __________________, выданный ____________________________________

______________________________________________ "___" ____________ ____ г.

В соответствии с _____________________________________________ отношусь к

                       (наименование нормативного акта)

категории _______________________________________________________________

            (наименование категории граждан, имеющих право на получение

________________________________________________________________________,

социальной выплаты  за счет средств федерального бюджета для приобретения

                           жилого помещения)

признан  нуждающимся  в  жилом  помещении  (имеющим  право  на  получение

социальной выплаты) и состою в очереди с "____" _________________ ____ г.

в ___________________________.

  (место постановки на учет)

Учетное дело N ____________.

     I. В  настоящее  время я и  члены  моей  семьи жилых  помещений  для

постоянного    проживания    на     территории    Российской    Федерации

имеем (не имеем)

_____________________.

(ненужное зачеркнуть)

                              Сведения

  о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи

 по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам

                  моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования договор социального найма или на основании права собственности, дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

     II. Средства  федерального  бюджета,  бюджета  субъекта   Российской

Федерации или  местного бюджета  на  приобретение или строительство жилых

помещений,  в том  числе субсидия  или социальная выплата, удостоверяемая

государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

_________________________________________________________________________

            (указывается "не получались" или "получались",

                       в случае получения денежных

_________________________________________________________________________

  средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты,

_________________________________________________________________________

    в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,

            выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

     III. Гражданско-правовые  сделки,   приведшие  к  отчуждению  жилого

помещения,  принадлежащего  мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности  (за  исключением  отчуждения  этого  жилого   помещения  в

                                                совершал (не совершал)

государственную или муниципальную собственность ______________________.

                                                 (ненужное зачеркнуть)

                              Сведения

 о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения,

   принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности

   (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную

                    или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в    федеральных    органах  исполнительной  власти,  включая

Федеральную    налоговую    службу,    Федеральную  миграционную  службу,

Федеральную  службу  государственной регистрации, кадастра и картографии,

а также согласие на обработку персональных данных.

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

___________________________________ "___" ______________________ 20___ г.

              (подпись)                           (дата)

предупрежден  о   привлечении   к   ответственности   в  соответствии   с

законодательством    Российской    Федерации    в    случае  выявления  в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

     Члены семьи с заявлением согласны:

1) _________________________ ______________ "___" ______________ 20___ г.

   (фамилия, имя, отчество)    (подпись)               (дата)

2) _________________________ ______________ "___" ______________ 20___ г.

   (фамилия, имя, отчество)    (подпись)               (дата)

3) _________________________ ______________ "___" ______________ 20___ г.

   (фамилия, имя, отчество)    (подпись)               (дата)

4) _________________________ ______________ "___" ______________ 20___ г.

   (фамилия, имя, отчество)    (подпись)               (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Примечание.  Согласие  с  заявлением  за   несовершеннолетних   и   (или)

недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.