Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

В Управление по делам рекламы,
информации и оформления территории
Клинского муниципального района

Заявитель

(четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

Заявление

Прошу выдать Разрешение на установку и эксплуатацию объекта наружной рекламы и информации на территории Клинского муниципального района Вид объекта наружной рекламы и информации (отмечается галочкой в пустом столбце):

Средство размещения информации			Выносная рекламная конструкция (штендер)
Настенное панно			Электронный экран (электронное табло)
Крышная рекламная установка			Объемно-пространственная рекламная конструкция
Панель-кронштейн на опоре освещения			Реклама на флагах и др. мягких полотнищах
Панель-кронштейн на несветовой опоре			Наземное рекламное панно
Щит отдельно стоящий			Транспарант - перетяжка
Рекламная конструкция на ограждении			Рекламная конструкция на остановочном павильоне
Проекционная рекламная установка			Перемещаемая (носимая) рекламная конструкция
Информационный стенд			Прочие

Текст:

____________________________________________________________________ __________

Адрес установки объекта наружной рекламы и информации:__________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Технические характеристики:

Высота объекта наружной рекламы и информации в метрах			Без подсвета
Длина объекта наружной рекламы и информации в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м.)			Технологически сложная

Банк:_______________________________________________________________ _____________

N р/с ____________________ N к/с __________________ БИК __________________________

ИНН заявителя __________________ КПП _________________ ОГРН _____________________

Юридический адрес Заявителя: _____________________________________________________

Почтовый адрес Заявителя: ________________________________________________________

Вид деятельности _________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________________

должность фамилия, имя, отчество полностью.

Контактный телефон: _______________ факс:________________ эл. адрес:________________

Представитель организации ______________________________ тел. ____________________

Оплату за выдачу Разрешения (госпошлина) и оплату по Договору на установку и эксплуатации рекламной конструкции на земельном участке, здании, сооружении, ином недвижимом имуществе, находящемся в собственности Клинского муниципального района, или на земельном участке, государственная собственность, на которую не разграничена, гарантируем. С "Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций и средств размещения информации на территории Клинского муниципального района" ознакомлен.

Руководитель

_________ (подпись)

________________________________ (фамилия, имя, отчество) заявителя

"____" ______________ 20 ___ г.