Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое помещение"

                               В ________________________________________

                                       (наименование органа местного

                               самоуправления муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в

                            жилое помещение

от ______________________________________________________________________

           (указываются собственник жилого (нежилого) помещения либо

_________________________________________________________________________

      собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                                 интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица   указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для       юридических       лиц      указываются:      наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, почтовый адрес,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы   юридического   лица,   с   указанием   реквизитов   документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения общей площадью ____________ кв. м,

находящегося по адресу: _________________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                муниципальное образование, поселение, улица,

_________________________________________________________________________

        дом, корпус (владение, строение), квартира, подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

из  жилого  (нежилого)  в  нежилое  (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях

использования помещения в качестве _____________________________________,

                                        (вид использования помещения)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или)  перепланировки  жилого  (нежилого)  помещения и (или) перечню иных

работ __________________________________________________________________.

                       (указывается перечень необходимых работ)

     Срок  производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с "____"

___________________ 20__ г. по "____" ___________________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с ___ по

__ часов в _____________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

     ____________________________________________________________________

        на переводимое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                               заверенная копия)

     на ___ листах;

     2) план  переводимого  помещения  с его техническим описанием на ___

листах;

     3) технический   паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

пе