Приложение N 4. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое помещение"

                                                              "УТВЕРЖДАЮ"

                                         Председатель приемочной комиссии

                                         _______________________ (Ф.И.О.)

                                                 (подпись)

                                           "___" ________________ 20__ г.

                                  АКТ

                          приемочной комиссии

от "___" ______________ 20__ г.          ________________________________

                                             (местонахождение объекта)

                          ПРИЕМОЧНАЯ КОМИССИЯ

назначенная _____________________________________________________________

  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

_________________________________________________________________________

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

заместителя председателя ________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

в присутствии заявителя (заказчика) _____________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

                               УСТАНОВИЛА:

     1. Заявителем ______________________________________________________

                        (Ф.И.О. лица, являющегося инициатором работ

_________________________________________________________________________

             по переустройству и (или) перепланировке помещения)

     предъявлено  к  приемке  после переустройства и (или) перепланировки

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки помещения разработан ____________________________________.

                                    (наименование проектной организации)

     3. Переустройство  и  (или)  перепланировка помещения произведены на

основании _______________________________________________________________

                   (наименование акта, дата его принятия и номер)

     4. Ремонтно-строительные    работы   по   перепланировке   и   (или)

переустройству помещения осуществлялись в соответствии с проектом _______

_________________________________________________________________________

          (хозспособом или наименование подрядной организации)

                                  РЕШИЛА:

     Выполненные  ремонтно-строительные  работы по переустройству и (или)

перепланировке помещения ________________________________________________

                                 (соответствуют или не соответствуют

_________________________________________________________________________

        проект