Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку
установки и эксплуатации
рекламных конструкций
на территории Егорьевского
муниципального района

     В администрацию Егорьевского муниципального района

Заявитель

        (четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию объекта наружной

рекламы на территории Егорьевского муниципального района.

     Вид объекта наружной рекламы (отмечается галочкой в пустом столбце):

/---------------------------------\ /-----------------------------------\

|Настенное панно               |  | |Выносная рекламная конструкция  |  |

|                              |  | |(штендер)                       |  |

|------------------------------+--| |--------------------------------+--|

|Крышная рекламная установка   |  | |Электронный экран (электронное  |  |

|                              |  | |табло)                          |  |

|------------------------------+--| |--------------------------------+--|

|Панель-кронштейн на опоре     |  | |Объемно-пространственная        |  |

|освещения                     |  | |рекламная конструкция           |  |

|------------------------------+--| |--------------------------------+--|

|Панель-кронштейн на несветовой|  | |Реклама на флагах и др. мягких  |  |

|опоре                         |  | |полотнищах                      |  |

|------------------------------+--| |--------------------------------+--|

|Щит отдельно стоящий          |  | |Наземное рекламное панно        |  |

|------------------------------+--| |--------------------------------+--|

|Рекламная конструкция         |  | |Рекламная конструкция           |  |

|на ограждении                 |  | |на остановочном павильоне       |  |

|------------------------------+--| |--------------------------------+--|

|Проекционная рекламная        |  | |Перемещаемая (носимая) рекламная|  |

|установка                     |  | |конструкция                     |  |

|------------------------------+--| |--------------------------------+--|

|Прочие                        |  | |                                |  |

\---------------------------------/ \-----------------------------------/

     Текст: _____________________________________________________________

     Адрес установки  объекта наружной рекламы: _________________________

_________________________________________________________________________

     Технические характеристики:

/----------------------------------\ /----------------------------------\

|Высота объекта наружной рекламы|  | |Без подсвета                   |  |

|в метрах                       |  | |                               |  |

|-------------------------------+--| |-------------------------------+--|

|Длина объекта наружной рекламы |  | |Внешний подсвет                |  |

|в метрах                       |  | |                               |  |

|-------------------------------+--| |-------------------------------+--|

|Количество сторон (шт.)        |  | |Внутренний подсвет             |  |

|-------------------------------+--| |-------------------------------+--|

|Площадь информационного        |  | |Технологически сложная         |  |

|поля (кв. м)                   |  | |                               |  |

\----------------------------------/ \----------------------------------/

     Банк: ______________________________________________________________

     N р/с ____________________ N к/с _________________ БИК _____________

     ИНН заявителя ____________ КПП _________________ ОГРН ______________

     Юридический адрес заявителя: _______________________________________

     Почтовый адрес заявителя: __________________________________________

     Вид деятельности ___________________________________________________

     Руководитель _______________________________________________________

                       (должность фамилия, имя, отчество полностью)

     Контактный телефон: ____________ факс: __________ эл. адрес: _______

     ____________________________________________________________________

     Представитель организации _______________________ тел. _____________

     Оплату за выдачу разрешения  (госпошлину)  и  оплату  по договору на

установку и эксплуатацию  рекламной  конструкции  на  земельном  участке,

здании,   сооружении,    ином   недвижимом    имуществе,   находящемся  в

собственности   Егорьевского  муниципального  района,  или  на  земельном

участке,   государственная  собственность  на  которую  не  разграничена,

гарантируем.

     С  Порядком  установки   и  эксплуатации  рекламных  конструкций  на

территории Егорьевского муниципального района ознакомлен.

     Руководитель _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)  (подпись)    М.П.