Приложение 4. Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках московской областной программы обязательного медицинского страхования

Приложение 4
к Приказу Министерства здравоохранения
Московской области и Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Московской области
от 29 августа 2014 г. N 1187/205

                                Справка

     о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу

         в рамках московской областной программы обязательного

                        медицинского страхования

_________________________________________________________________________

     (штамп с наименованием и адресом учреждения выдавшего справку)

                                           от ____ ____________ 20 ____г.

(Ф.И.О.) ________________________________

в период с ____ ____________ 20 ____г. по ____ ____________ 20 ____г.

оказаны медицинские услуги:

наименование медицинской услуги	стоимость (руб.)

     Внимание!  Настоящая  справка  носит уведомительный характер, оплате

за  счет  личных  средств  не  подлежит.  При  несоответствии  фактически

оказанных  услуг  приведенным в настоящей справке необходимо обратиться в

свою   страховую  медицинскую  организацию  или  в  территориальный  фонд

обязательного медицинского страхования по телефону.