Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Совета депутатов
Можайского муниципального района
Московской области
от 1 сентября 2014 г. N 108/2014-Р

Приложение N 5
к Положению

                                                        (форма заявления)

                                   Главе Можайского муниципального района

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                   (сокращенное наименование организации)

                               Заявление

                  на выдачу разрешения на установку и

                  эксплуатацию рекламной конструкции

     Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции _________

_________________________________________________________________________

     (указать  вид:  щит  на  фасаде  (козырьке)  здания,  буквы объемные

световые,    вывеска   объемная  световая,  установка  крышная,  световое

электронное   табло   (бегущая  строка),  установка  светодинамическая на

фасаде здания, кронштейн, панно брандмауэрное на фасаде здания и т.д.)

по адресу: ______________________________________________________________

Размер информационного поля: __________ х _________ м Площадь: ___ кв. м.

                              (высота)    (ширина)

     Срок действия разрешения: __________________________________________

     Данные заявителя: __________________________________________________

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

     Место нахождения: __________________________________________________

     Фактическое место нахождения: ______________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Тел. (факс) ________________________________________________________

     эл. адрес: _________________________________________________________

Руководитель организации заявителя: _____________________________________

                                             (Ф.И.О., должность)

Данные представителя заявителя: _________________________________________

                                            (Ф.И.О., тел.)

     Приложение:      (приложенные    документы    заявитель    указывает

самостоятельно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

     посредством    личного    обращения    в   администрацию  Можайского

муниципального  района  в форме электронного документа; в форме документа

на бумажном носителе;

     заказным  почтовым  отправлением с уведомлением о вручении на адрес,

указанный в заявлении (только на бумажном носителе);

     посредством  личного  обращения  в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

     посредством    направления    через    федеральную   государственную

информационную  систему  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг (функций)" (только в форме электронного документа):

     посредством    направления    через  государственную  информационную

систему  Московской области "Портал государственных и муниципальных услуг

(функций) Московской области" (только и форме электронного документа).

Руководитель заявителя

__________________________ ________________ _____________________________

        (должность)            (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

                      "Обратная сторона заявления"

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден

_____________________ ___________________________________________________

  (подпись заявителя)          (Ф.И.О. заявителя, полностью)